Trasplante de pulmón

(Trasplante: pulmón, Trasplante de pulmón)

Descripción general del procedimiento

¿Qué es un trasplante de pulmón?

Un trasplante de pulmón es un procedimiento quirúrgico que se realiza para extirpar uno o ambos pulmones enfermos de un paciente y reemplazarlo por uno sano de otra persona. La mayoría de los pulmones que se trasplantan provienen de donantes de órganos fallecidos. Este tipo de trasplante se denomina trasplante cadavérico. Los adultos sanos y no fumadores compatibles pueden donar una parte (un lóbulo) de uno de sus pulmones. Este tipo de trasplante se denomina trasplante de donante vivo. Las personas que donan una parte de un pulmón pueden vivir vidas saludables con el tejido pulmonar remanente.

Varios tipos de procedimientos de trasplante de pulmón incluyen los trasplantes de pulmón único (trasplante de un pulmón); de pulmón doble, bilateral secuencial o bilateral único (trasplante de los dos pulmones), y simultáneo de pulmón y corazón (trasplante de ambos pulmones y del corazón tomados de un único donante). El tipo de procedimiento que se realiza depende de la afección del receptor.

Anatomía de los pulmones

El aparato respiratorio está formado por los órganos que realizan el intercambio gaseoso, y son los siguientes:

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• Nariz

• Faringe

• Laringe

• Tráquea

• Bronquios

• Pulmones

Las vías respiratorias superiores incluyen:

• Nariz

• Cavidad nasal

• Celdillas etmoideas

• Senos frontales

• Seno maxilar

• Laringe

• Tráquea

El tracto respiratorio inferior incluye los pulmones, bronquios y alvéolos.

¿Cuáles son las funciones de los pulmones?

Los pulmones absorben el oxígeno que las células necesitan para vivir y llevar a cabo sus funciones normales. También son los encargados de expulsar el dióxido de carbono, producto de desecho de las células del cuerpo.

Los pulmones son dos órganos en forma de cono, compuestos por tejido esponjoso de color gris rosáceo, que ocupan la mayor parte del espacio del pecho o tórax (la parte del cuerpo que está entre la base del cuello y el diafragma).

Los pulmones están cubiertos por una membrana llamada pleura.

Los pulmones están separados uno del otro por el mediastino, un área que contiene lo siguiente:

• El corazón y sus grandes vasos

• La tráquea (conducto de aire)

• El esófago

• El timo

• Los ganglios linfáticos

El pulmón derecho tiene tres secciones, llamadas lóbulos. El izquierdo tiene dos lóbulos. Cuando respira, el aire entra al cuerpo por la nariz o la boca. Luego baja por la garganta a través de la laringe y la tráquea, y entra en los pulmones a través de conductos llamados bronquios principales.

Uno de los bronquios principales va hasta el pulmón derecho, y el otro, al izquierdo. Dentro de los pulmones, los bronquios principales se dividen en bronquios más pequeños y luego en conductos aún más pequeños llamados bronquiolos. Los bronquiolos terminan en sacos de aire diminutos llamados alvéolos.

Razones para realizar el procedimiento

Se puede recomendar un trasplante de pulmón en personas con insuficiencia pulmonar grave que no puede mejorarse con el tratamiento médico máximo y cuya expectativa de vida sin un trasplante es de 12 a 24 meses. Los trasplantes de pulmón pueden realizarse a cualquier edad, desde recién nacidos hasta adultos, generalmente hasta los 65 años de edad.

Un trasplante de pulmón puede realizarse para las siguientes condiciones clínicas:

• Fibrosis quística grave: enfermedad hereditaria que se caracteriza por una anomalía en las glándulas del cuerpo que producen el sudor y el moco. Es crónica, progresiva y generalmente mortal.

• Displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): término que hace referencia a un grupo de enfermedades de los pulmones que puede interferir con la respiración normal

• Hipertensión pulmonar: presión excesiva en las arterias de los pulmones

• Enfermedad cardíaca o defectos cardíacos que afectan los pulmones (pueden requerir un trasplante corazón-pulmón)

• Fibrosis pulmonar (presencia de cicatrización en los pulmones)

• Algunas condiciones hereditarias que afectan los pulmones

• Otras enfermedades que causan daño pulmonar grave, como sarcoidosis, histiocitosis o linfangioleiomiomatosis

Sin embargo, no todos los casos de estas condiciones clínicas requieren trasplante de pulmón. No se recomienda el trasplante de pulmón como tratamiento para el cáncer del pulmón.

Su médico puede recomendarle un trasplante de pulmón por otros motivos.

Riesgos del procedimiento

Como en cualquier cirugía, pueden surgir complicaciones. Algunas complicaciones del trasplante de pulmón pueden incluir, entre otras, las siguientes:

• Sangrado

• Infección

• Obstrucción de los vasos sanguíneos al pulmón o pulmones nuevos

• Obstrucción de las vías respiratorias

• Edema pulmonar grave (líquido en el pulmón)

• Coágulos de sangre

El pulmón nuevo puede ser rechazado. El rechazo es una reacción normal del cuerpo a un objeto o tejido extraño. Cuando se trasplanta un pulmón nuevo en el cuerpo del receptor, el sistema inmunitario reacciona ante lo que percibe como una amenaza y ataca al nuevo órgano, sin advertir que el pulmón trasplantado es beneficioso. Para permitir que el órgano trasplantado sobreviva en un cuerpo nuevo, se deben administrar medicamentos para engañar al sistema inmunitario a que acepte el trasplante y no atacarlo como un objeto extraño.

Los medicamentos usados para tratar o prevenir el rechazo tienen efectos colaterales. Los efectos colaterales exactos dependerán de los medicamentos específicos que se tomen.

Las contraindicaciones del trasplante de pulmón incluyen, entre otras, las siguientes:

• Infección actual o recurrente que no se puede tratar eficazmente

• Cáncer metastásico: cáncer que se ha propagado fuera de su lugar principal a otro u otros lugares en el cuerpo

• Problemas cardíacos u otros problemas médicos graves que impiden la capacidad de tolerar el procedimiento quirúrgico

• Condiciones graves aparte de la enfermedad pulmonar que no mejoran después del trasplante

• Incumplimiento con el régimen de tratamiento

Es posible que existan otros riesgos dependiendo de su estado de salud específico. Recuerde consultar todas sus dudas con su médico antes del procedimiento.

Antes del procedimiento

Si va a recibir un pulmón de donante de órganos fallecido (cadáver), se lo colocará en una lista de espera de la Red Internacional de Distribución de Órganos (United Network for Organ Sharing, UNOS). Una persona común espera alrededor de dos años un trasplante de pulmón único, y hasta tres años el trasplante de dos pulmones. Para las personas que no puedan esperar tanto tiempo se puede considerar el trasplante de pulmón de un donante vivo.

Debido a la amplia variedad de información requerida para determinar la elegibilidad para el trasplante, un equipo de trasplante lleva a cabo el proceso de evaluación. El equipo incluye un cirujano de trasplante, un neumólogo de trasplante (médico especializado en el tratamiento de los pulmones), uno o más enfermeros de trasplante, un trabajador social y un psiquiatra o psicólogo. Otros miembros que se pueden incluir al equipo son un nutricionista, un capellán y/o un anestesiólogo.

Los componentes del proceso de evaluación para el trasplante incluyen, entre otros, los siguientes:

• Evaluación psicológica y social. Se evalúan las cuestiones psicológicas y sociales implicadas en el trasplante de órganos, como el estrés, los problemas financieros y el apoyo de parte de la familia u otras personas importantes. Estos temas pueden tener un impacto significativo en el resultado de un trasplante.

• Análisis de sangre. Se realizan análisis de sangre para ayudar a determinar la compatibilidad de un donante y para contribuir a disminuir las probabilidades de que el órgano donado sea rechazado.

• Pruebas de diagnóstico. Se pueden realizar pruebas de diagnóstico para evaluar los pulmones, así como también su estado de salud general. Estas pruebas pueden incluir radiografías, procedimientos de ultrasonido, tomografía computarizada (TC), pruebas de función pulmonar, biopsia pulmonar y exámenes dentales. A las mujeres se les puede realizar una prueba de Papanicolaou, una evaluación ginecológica y una mamografía.

• Otros preparativos. Se administrarán varias vacunas para reducir las probabilidades que se produzcan infecciones que pudieran afectar los pulmones trasplantados. Además, los receptores de trasplante de pulmón que fuman deben dejar de hacerlo y estar libres de nicotina durante varios meses antes de ingresar a la lista de trasplante.

El equipo de trasplante considerará toda la información de las entrevistas, su historial médico, el examen físico y las pruebas de diagnóstico para determinar su elegibilidad para el trasplante de pulmón.

Una vez que haya sido aceptado como candidato para el trasplante, lo colocarán en la lista de espera de la Red Internacional de Distribución de Órganos (United Network for Organ Sharing, UNOS). Cuando haya un órgano donado disponible, se seleccionan los receptores del pulmón en función del grupo sanguíneo, la ubicación geográfica (la distancia entre el donante y el receptor) y el puntaje de asignación del pulmón. Este puntaje se basa en la urgencia médica más que en el tiempo de permanencia en la lista de espera. Se le avisará y deberá presentarse en el hospital inmediatamente para que pueda recibir la preparación adecuada para el trasplante.

Si va a recibir un pulmón de un donante vivo, el trasplante se puede realizar en un momento planificado. El o los posibles donantes deben tener un grupo sanguíneo compatible y estar en buen estado de salud. Se llevará a cabo un examen psicológico para asegurarse de que el donante se sienta cómodo con la decisión.

Los siguientes pasos precederán al trasplante:

• Su médico le explicará el procedimiento y le ofrecerá la oportunidad de formular las preguntas que tenga al respecto.

• Se le pedirá que firme un formulario de consentimiento mediante el cual autoriza la realización de la cirugía. Lea el formulario atentamente, y pregunte si hay algo que no le resulta claro.

• Para un trasplante de donante vivo planificado, deberá ayunar ocho horas antes de la operación, generalmente después de la medianoche. En el caso de un trasplante de órgano de cadáver, debe comenzar a ayunar cuando le notifiquen la disponibilidad de un pulmón.

• Tal vez le administren un sedante antes del procedimiento para ayudar a que se relaje.

• En función de su estado clínico, su médico puede solicitar otra preparación específica.

Durante el procedimiento

El trasplante de pulmón requiere hospitalización. Los procedimientos pueden variar en función de su estado y de las prácticas de su médico.

Por lo general, un trasplante de pulmón sigue este proceso:

1. Se le pedirá que se quite las joyas y otros objetos que puedan interferir con el procedimiento.

2. Se le pedirá que se quite la ropa y se le entregará una bata para que se la ponga.

3. Se le colocará una vía intravenosa (IV) en el brazo o la mano. Se introducirán catéteres adicionales en el cuello y la muñeca para controlar el estado de la presión cardíaca y arterial, así como para obtener muestras de sangre. Los lugares alternativos para los catéteres adicionales incluyen el área subclavia (bajo la clavícula) y la ingle.

4. Se lo llevará al quirófano y se lo colocará en una mesa. Su posición dependerá del tipo de procedimiento que se realizará. En el caso de un trasplante de pulmón único, se lo colocará del costado opuesto al lado del trasplante. En el caso de un trasplante de pulmón bilateral secuencial, se acostará boca arriba con los brazos por encima de la cabeza.

5. Se le insertará una sonda en la vejiga para drenar la orina.

6. Si hay mucho pelo en el sitio de la cirugía, se lo afeitará.

7. La cirugía de trasplante de pulmón se realiza mientras usted duerme bajo el efecto de la anestesia general. Se le insertará un tubo por la boca hasta los pulmones. El tubo se conectará a un respirador que lo hará respirar durante el procedimiento. 

8. El anestesiólogo controlará continuamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el nivel de oxígeno en la sangre durante la cirugía.

9. Se limpiará la piel con una solución antiséptica en la zona donde se realizará la cirugía.

10. El médico realizará una incisión en el tórax. En el caso de un trasplante de pulmón único, la incisión se realizará del lado del pulmón que se trasplantará. En el caso de un trasplante bilateral secuencial, la incisión se realizará horizontalmente a través del tórax por debajo de los senos.

11. Se extirpará cuidadosamente el o los pulmones enfermos y se los reemplazará por el o los pulmones donados. Según la condición pulmonar subyacente y el tipo de trasplante que se realice, es posible que se lo conecte a una bomba de circulación extracorpórea (sistema de circulación extracorporal) para mantener la circulación y suministrar oxígeno al cuerpo durante el procedimiento.

12. Se unirán las vías respiratorias y los vasos sanguíneos del nuevo pulmón. En un trasplante bilateral secuencial, los pulmones se unirán uno por vez.

13. La incisión se suturará con puntos o grapas quirúrgicas.

14. Se aplicará una venda o un vendaje estéril en la incisión.

15. Se colocarán uno o más tubos torácicos en el pecho para extraer aire, líquido y sangre de la zona quirúrgica y para permitir la expansión completa del pulmón o pulmones nuevos.

16. Es posible que antes de salir del quirófano le inserten un catéter epidural para administrarle medicamentos para el dolor en la espalda.

Después del procedimiento

En el hospital:

Después de la cirugía, es posible que lo lleven a la sala de recuperación antes de trasladarlo a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para que lo vigilen de cerca durante varios días. Alternativamente, pueden llevarlo directamente a la UCI desde el quirófano. Estará conectado a monitores en los que se mostrarán constantemente el trazado del electrocardiograma (ECG), la presión arterial y otras lecturas de presión, frecuencia respiratoria y nivel de oxígeno. La cirugía de trasplante de pulmón requiere una hospitalización de siete a 14 días o más.

Tendrá colocado un tubo en la garganta para que un respirador lo ayude a respirar hasta que esté lo suficientemente estable para respirar por sí solo. El tubo respiratorio puede permanecer colocado unas pocas horas o varios días, según cuál sea su estado.

Es posible que se le introduzca por la nariz una sonda plástica delgada hasta el estómago, para eliminar el aire que trague. Cuando los intestinos comiencen a funcionar normalmente, se le quitará la sonda. No podrá comer ni beber hasta que le quiten la sonda.

Se tomarán muestras de sangre con frecuencia para controlar el estado del pulmón o pulmones nuevos, así como también otras funciones del cuerpo, como los riñones, el hígado y el sistema circulatorio.

Es posible que tenga goteos intravenosos especiales para ayudar a la presión arterial y al corazón, y para controlar cualquier problema con el sangrado. A medida que se estabilice, estos goteos se reducirán gradualmente y se interrumpirán según cómo lo tolere.

Es posible que se le administren medicamentos para el dolor; se los podrá administrar una enfermera, mediante un catéter epidural, o usted mismo, mediante un dispositivo conectado a la vía intravenosa.

Una vez que le hayan quitado los tubos de respiración y del estómago, y que se haya estabilizado, podrá comenzar a tomar líquidos. Su dieta cambiará gradualmente de líquidos a alimentos más sólidos, si los tolera bien.

Se controlarán atentamente los medicamentos inmunodepresores (contra el rechazo) para asegurarse que reciba la dosis óptima y la mejor combinación de medicamentos.

Las enfermeras, terapeutas de respiración y fisioterapeutas trabajarán con usted cuando comience la fisioterapia y los ejercicios respiratorios.

Cuando el médico considere que está listo, será trasladado de la UCI a una habitación privada en una unidad de asistencia común o una unidad de trasplante. Usted continuará recuperándose allí. Aumentará su actividad gradualmente a medida que se levanta de la cama y camina durante períodos más prolongados. Su dieta se cambiará a alimentos sólidos, según los tolere.

Los enfermeros, farmacéuticos, dietistas, fisioterapeutas y otros miembros del equipo de trasplante le enseñarán cómo debe cuidarse una vez que se le dé el alta hospitalaria.

En su casa:

Una vez que esté en su casa, es importante que mantenga la zona de la cirugía limpia y seca. El médico le dará indicaciones precisas acerca de cómo bañarse. Se le retirarán los puntos o las grapas quirúrgicas durante una consulta de seguimiento, si no se retiraron antes de que dejara el hospital.

No podrá conducir un automóvil hasta que su médico se lo permita. Pueden aplicarse otras restricciones de actividades.

Se programarán visitas de seguimiento frecuentes después de salir del hospital. Estas visitas pueden incluir análisis de sangre, pruebas de función pulmonar, radiografías de tórax, broncoscopia (examen de las vías respiratorias principales de los pulmones mediante un tubo largo y delgado que tiene un telescopio de calibre reducido en el extremo que se usa para ver) y biopsia (extracción de una muestra de tejido pulmonar para su examen con microscopio). El equipo de trasplante le explicará el cronograma de estas pruebas. El programa de rehabilitación continuará durante varios meses.

Avís ele a su médico si tiene alguno de los siguientes síntomas:

• Fiebre y/o escalofríos: pueden ser un signo de infección o rechazo

• Enrojecimiento, hinchazón, sangrado o secreción de la zona de la incisión

• Aumento del dolor en la zona de la incisión

• Dificultad respiratoria

Es posible que el médico le dé instrucciones adicionales o alternativas después del procedimiento, en función de su situación específica.

¿Qué se hace para prevenir el rechazo?

Para permitir que el o los pulmones trasplantados sobrevivan en su cuerpo, le administrarán medicamentos por el resto de su vida para combatir el rechazo. Cada persona puede reaccionar en forma diferente a los medicamentos, y cada equipo de trasplante tiene preferencias por distintos medicamentos. Entre los medicamentos más utilizados contra el rechazo se incluyen los siguientes:

• Ciclosporina

• Tacrolimo

• Sirolimus

• Azatioprina

• Micofenolato mofetil

• Prednisona

Continuamente se están aprobando nuevos medicamentos antirechazo. Los médicos determinan los regímenes de medicamentos para satisfacer las necesidades de cada paciente en particular.

Al principio, se suelen administrar varios medicamentos contra el rechazo. Las dosis de estos medicamentos pueden cambiar con frecuencia, según su reacción. Debido a que los medicamentos contra el rechazo afectan al sistema inmunitario, las personas que reciben un trasplante tendrán un mayor riesgo de infecciones. Deberá mantenerse el equilibrio entre la prevención del rechazo y su sensibilidad aumentada a las infecciones.

Entre las que más pueden llegar a afectarlo se incluyen las infecciones micóticas orales (aftas), el herpes y los virus respiratorios. Durante los primeros meses después de la cirugía, debe evitar el contacto con mucha gente y con personas que tengan una infección.

¿Cuáles son las señales de rechazo?

A continuación se enumeran algunos de los síntomas más comunes de rechazo. Sin embargo, cada persona puede experimentar síntomas diferentes. Los síntomas pueden incluir:

• Fiebre

• Acumulación de líquido en el pulmón

• Disminución del nivel de oxígeno en la sangre

• Dificultad para respirar

Los síntomas de rechazo pueden parecerse a los de otras afecciones o problemas médicos. Consulte a su equipo de trasplante por cualquier preocupación que pueda tener. Es esencial realizar visitas frecuentes y mantenerse en contacto con el equipo de trasplante.